Giriþ:
Bariatrik cerrahi sonrasýndaki gebelikler genellikle güvenli olmakla birlikte, özellikle malabsorptif operasyonlardan sonra hem glukoz kinetiðinin deðiþmesi nedeniyle gözlenen dumping tablosu ve postprandial hipoglisemi, hem makro-mikro besin öðelerinin yetersiz alýmý ve emilimi hem de alýnan suplamentlerin emiliminin bozulmasý anne ve bebek için tehlikeli olabilir. Çalýþmalar, post-bariatrik gebelik için yeterli hazýrlýk ve takip yapýlmadýðýnda fetal malnutrisyon riskinin söz konusu olabileceðini, düþük, prematürite ve büyüme geriliði insidansýnda artýþ olduðunu göstermektedir. Öte yandan post-bariatrik kadýnlar tarafýndan emzirilen bebeklerde beslenme yetersizliklerine iliþkin vakalar da bildirildiðinden, bariatrik cerrahi geçiren gebelerin hem gebelikleri boyunca hem de postpartum dönemde multidisipliner bir ekip tarafýndan yakýn izlemi önemlidir. Bu özette RYGB geçirdikten sonra yoðun hipoglisemi ataklarý yaþayan bir kadýn hastanýn gebe kaldýktan sonraki takip süreci anlatýlmýþtýr.
Olgu sunumu:
34 yaþýnda, insülin direnci tanýsý bulunan morbid obez kadýn hastaya Temmuz 2018'de RYGB uygulanmýþtýr. Hasta operasyondan 9 ay sonra sýk acýkma ve sýk yemek yeme, gece uykudan acýkarak uyanma, özellikle karbonhidrat içeriði yüksek olan bir öðün tüketiminden 15-30 dk sonra hipoglisemi þikayetleriyle baþvurdu. Hastanýn öðün içerikleri incelendiðinde KH alýmýnýn fazla olduðu, hipoglisemi yaþadýkça daha çok tatlý yediði ve bu yüzden þikayetlerinin daha da arttýðý görüldü. Öðünleri tekrar düzenlenerek 1.basamak karbonhidrat sayýmý eðitimi verilen hastanýn þikayetlerinin geçmemesi üzerine, her ana öðün öncesi akarboz tedavisine baþlandý. Bu þekilde þikayetleri remisyona giren hasta düzenli takiplerine ve replasman kullanýmýna devam etti.
Þubat 2020’de gebe kalan hastanýn akarbozu kesildi, diyet içeriði gebeliðe göre tekrar düzenlendi ve evde kan þeker ölçümleri ve BTK ile haftalýk takibe alýndý. Hastanýn dumping ve hipoglisemi semptomlarýnýn tekrar ortaya çýkmasý nedeniyle doðuma kadar haftalýk görüþmelerle takibe devam edildi. Gebelik nedeniyle kalori artýrýmý yapýlmasý, hipoglisemi geliþimini kolaylaþtýrdýðý için hastanýn öðünleri saat baþý 1 öðün olacak sýklýkta ayarlandý, ana öðünlerine yoðurtla karýþtýrýlarak 1’er tatlý kaþýðý yulaf kepeði eklendi. Bu þekilde hipoglisemi semptomlarý kýsmen kontrol altýna alýnabilen hasta 38. haftada sezeryan doðumla 3800 g kýz bebek dünyaya getirdi.
Tartýþma ve sonuç:
Obezite gestasyonel diyabet geliþimi için bir risk faktörüdür. Normal kilolu kadýnlarla karþýlaþtýrýldýðýnda, gestasyonel diyabet geliþme riski, fazla kilolu kadýnlarda 1,97 kat, obez kadýnlarda 3,01 ve morbid obez kadýnlarda 5,55 kat daha yüksektir. Gebelik öncesi bariatrik cerrahi geçirmiþ olmak, gestasyonel diyabet geliþme riskini önemli ölçüde azaltmakla birlikte, özellikle RYGB gibi malabsorptif giriþimlerden sonra glukoz metabolizmasýndaki deðiþiklikler, öðün sonrasý geç dönem hipoglisemi oluþumuna yol açabilir. Bu da gestasyonel diyabet için önerilen taný kriterlerinin bariatrik cerrahiden sonra güvenilir olmadýðýný göstermektedir. Gestasyonel diyabet taramasý normalde 24-28. gebelik haftalarýnda 50g glukoz kullanýlarak OGTT ile yapýlýr ve 1.saat plazma glukozunun >140 mg/dl bulunmasý ile taný konur. Ancak bariatrik cerrahi geçiren gebeler 50 g glukoz solüsyonunu tolere edemeyebilir ve dumping geliþebilir. Bu nedenle rehberler bariatrik cerrahi geçiren hastalarda gestasyonel diyabet taramasý için OGTT yerine 1 hafta boyunca evde glukoz takibini (açlýk ve 1 saatlik tokluk kan þekeri) önermektedir.
Dumping sendromu, RYGB gibi malabsorptif operasyonlardan sonra %70-75, sleeve gastrektomi gibi kýsýtlayýcý giriþimlerden sonra %40 oranýnda gözlenen ve hem yaþam kalitesini bozan hem de kilo verme sürecini olumsuz etkileyen bir tablodur. Primer tedavisi diyet modifikasyonudur. Post-bariatrik gebeliklerde annenin günlük kalori alýmýnýn da artýrýlmasý nedeniyle öðün baþýna düþen KH miktarý arttýðýndan, hastayý dumping ve hipoglisemiden koruyacak önlemler almak ve yakýndan takip etmek çok önemlidir. Sonuç olarak post-bariatrik gebelere gestasyonel diyabet taramasý için OGTT yapmaktan kaçýnýlmalý ve gebelikleri boyunca týpký gestasyonel diyabetliymiþ gibi takip edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: bariatrik cerrahi, dumping sendromu, reaktif hipoglisemi, bariatrik cerrahi sonrasý gebelik, gestasyonel diyabet
|
